Inschrijfformulier  JeepTour "Lite" 28 maart
logoJeepclub1

Lidnummer*

 

Uw lidn. is tevens uw startnummer. (Geen lid? Vul 3x een nul in!)

 

Volledige naam*

 

Straat + Huisnummer*

 

Postcode + Woonplaats*

 

Emailadres*

 

 

 

Let op!! Controleer of u uw emailadres juist is ingevuld!
Bij een foutief ingevuld emailadres krijgt u geen geautomatiseerde bevestiging!

Mobiel-Tel. nummer*

 

voorbeeld: 06-12345678

 

 

 

Model Jeep*

 

Kenteken*

 

 

 

 

Deelname JeepTour:*

 

Aantal Volw.   

   Personen van 13 jaar en ouder.

 

 

Aantal Kind.   

   Kinderen t/m 12 jaar.

 

 

 

 

Voorkeur Trial-klasse:*

 

 Blauw:

 Rood:

 Zwart:

 

 

 

Opmerkingen:

 

Vanwege de onderstaande Vrijwaringsverklaring bent u verplicht alle met een * gemarkeerde velden in te vullen. Dit geldt zowel voor JCN-Leden danwel Niet-JCN-Leden.

 

Vrijwaringsverklaring

Ondergetekende, als deelnemer aan de JEEP®Tour te houden op de bovenstaande datum, welke door JEEP CLUB NEDERLAND (JCN) en Jeep dealer Bochane Ede wordt georganiseerd, verklaart middels ondertekening van deze verklaring dat:

  • hij/zij in het bezit is van een geldig rijbewijs;
  • hij/zij de auto, zichzelf en alle inzittenden voldoende verzekerd heeft, bij deze verzekering mag geen sprake zijn van uitsluiting van offroad activiteiten;
  • hij/zij alle wettelijke bepalingen inzake weggebruik en besturing van een voertuig op de openbare weg zal naleven;
  • hij/zij JCN, Jeep dealer Bochane Ede en/of terreineigenaren absoluut nooit aansprakelijk kan en zal stellen voor eventuele schade en/of gevolgschade of gevolgen van mogelijke ongevallen, hoe dan ook ontstaan (direct en indirect, materieel en immaterieel);
  • hij/zij iedere vorm van schade tijdens het evenement, veroorzaakt door hem/haar, voor eigen risico en rekening neemt;
  • hij/zij geheel voor eigen rekening en op eigen risico deelneemt aan het evenement en persoonlijk aansprakelijk is voor de door hem/haar toegebrachte schade aan personen, eigendommen van derden en/of het terrein;
  • schade veroorzaakt tijdens het bergen van een voertuig voor risico en rekening van de eigenaar van het te bergen voertuig zal zijn;
  • hij/zij te allen tijde de aanwijzingen van de organisatie onmiddellijk en stipt zal opvolgen;
  • hij/zij weet dat JCN en/of Jeep dealer Bochane Ede zich het recht voorbehoudt om het aantal deelnemende voertuigen te beperken of een inschrijving te weigeren;
  • hij/zij weet dat JCN en/of Jeep dealer Bochane Ede aanvullende veiligheidsregels kan en mag stellen indien de situatie dat vereist en dat hij/zij deze zal volgen;
  • hij/zij ten allen tijde de aanwijzingen van organisatieleden of door haar aangewezen officials zal opvolgen;
  • hij/zij de bepalingen accepteert van de “Groene Code” zoals deze laatstelijk is opgesteld en uitgegeven door de Federatie Nederlandse Terreinauto Clubs.(FNTC).
  • Hij/zij geeft toestemming voor het maken en publiceren van afbeeldingen/film opnames door iedere aanwezige persoon op het evenement. Deze opnames mogen zonder beperkingen worden gebruikt voor elke vorm van publicaties/promotie.
  • Hij/zij geeft toestemming voor het gebruik van multimedia in de ruimste zin van het woord, met hem/haar of zijn/haar voertuig hierop afgebeeld. Deze afbeeldingen mogen door de Jeep Club zonder aanvullende voorwaarde gebruikt/gepubliceerd worden.

Zeker wetend dat ik bovenstaande regels heb gelezen en deze ter wille van mijn persoonlijke veiligheid en die van anderen accepteer en mij er aan zal houden, teken ik:


Bovenstaande inschrijver gaat accoord met getoonde Vrijwaringsverklaring: * Datum: 28 mrt. 2015

BIJ NIET NALEVING VAN DE BEPALINGEN VAN DE ONDERHAVIGE VERKLARING IS DE ORGANISATIE BEVOEGD DE DEELNEMER VAN VERDERE DEELNAME AAN HET EVENEMENT UIT TE SLUITEN, WAARBIJ O.A. DE JEEPERSCARD EN DE RAAMSTICKER ZULLEN WORDEN INGENOMEN .

 

 

 

 

 

Bochanelogo1