Inschrijfformulier  JeepTour "Zuid-Nederland" 9 november
logoJeepclub1

Lidnummer*

 

Uw lidn. is tevens uw startnummer. (Geen lid? Vul 3x een nul in!)

 

Volledige naam*

 

Straat + Huisnummer*

 

Postcode + Woonplaats*

 

Emailadres*

 

Mobiel-Tel. nummer*

 

voorbeeld: 06-12345678

 

 

 

Model Jeep*

 

Kenteken*

 

 

 

 

Deelname JeepTour:*

 

Aantal Volw.   

   Personen van 13 jaar en ouder.

 

 

Aantal Kind.   

   Kinderen t/m 12 jaar.

 

 

 

 

Deelname Diner:*

 

Aantal Volw.   

   Personen van 13 jaar en ouder.

 

 

Aantal Kind.   

   Kinderen van 0 t/m 4 jaar.

 

 

Aantal Kind.   

   Kinderen van 5 t/m 12 jaar

 

 

 

Opmerkingen:

o.a. allergieen waar de kok rekening mee moet houden voor het diner buffet?

 

Vanwege de onderstaande Vrijwaringsverklaring bent u verplicht alle met een * gemarkeerde velden in te vullen. Dit geldt zowel voor JCN-Leden danwel Niet-JCN-Leden.

 

Vrijwaringsverklaring

Bovenstaande/Ondergetekende, als deelnemer aan de JEEP®Academy te houden op

Zondag 9 november 2014 in Weert,

welke door JEEP CLUB NEDERLAND (JCN) wordt georganiseerd, verklaart middels ondertekening/accoord van deze verklaring dat:

  • hij/zij in het bezit is van een geldig rijbewijs;
  • hij/zij de auto, zichzelf en alle inzittenden voldoende verzekerd heeft; bij deze verzekering mag geen sprake zijn van uitsluiting van offroad activiteiten,
  • hij/zij alle wettelijke bepalingen inzake weggebruik en besturing van een voertuig op de openbare weg zal naleven;
  • hij/zij JCN en/of terreineigenaren absoluut nooit aansprakelijk kan en zal stellen voor eventuele schade en/of gevolgschade of gevolgen van mogelijke ongevallen, hoe dan ook ontstaan (direct en indirect, materieel en immaterieel);
  • hij/zij iedere vorm van schade tijdens het evenement, veroorzaakt door hem/haar, voor eigen risico en rekening neemt;
  • hij/zij geheel voor eigen rekening en op eigen risico deelneemt aan het evenement en persoonlijk aansprakelijk is voor de door hem/haar toegebrachte schade aan personen, eigendommen van derden en/of het terrein;
  • schade veroorzaakt tijdens het bergen van een voertuig voor risico en rekening van de eigenaar van het te bergen voertuig zal zijn;
  • hij/zij te allen tijde de aanwijzingen van de organisatie onmiddellijk en stipt zal opvolgen;
  • hij/zij weet dat JCN zich het recht voorbehoudt om het aantal deelnemende voertuigen te beperken of een inschrijving te weigeren;
  • hij/zij weet dat JCN aanvullende veiligheidsregels kan en mag stellen indien de situatie dat vereist en dat hij/zij deze zal volgen;
  • hij/zij te allen tijde de aanwijzingen van organisatieleden of door haar aangewezen officials zal opvolgen;
  • hij/zij de bepalingen accepteert van de “Groene Code” zoals deze laatstelijk is opgesteld en uitgegeven door de Federatie Nederlandse Terreinauto Clubs.(FNTC).

Zeker wetend dat ik bovenstaande regels heb gelezen en deze ter wille van mijn persoonlijke veiligheid en die van anderen accepteer en mij er aan zal houden, teken ik:

Bovenstaande inschrijver gaat accoord met getoonde Vrijwaringsverklaring: * Datum: 9 nov. 2014

BIJ NIET NALEVING VAN DE BEPALINGEN VAN DE ONDERHAVIGE VERKLARING IS DE ORGANISATIE BEVOEGD DE DEELNEMER VAN VERDERE DEELNAME AAN HET EVENEMENT UIT TE SLUITEN, WAARBIJ O.A. DE JEEPERSCARD EN DE RAAMSTICKER ZULLEN WORDEN INGENOMEN .