Inschrijfformulier  JeepWeekend Bilstain (B) 6-8
logoJeepclub1

Lidnummer

 

Uw lidn. is tevens uw startnummer. (Geen lid? Vul 3x een nul in!)

Aantal Personen

 

 

Volledige naam

 

Straat + Huisnr.*

 

Postcode + Woonplaats

 

Emailadres

 

GSM-nummer

 

voorbeeld: 06-12345678

 

 

 

Model Jeep

 

Kenteken

 

 

 

Kamperen

 

   Zo ja, hoe ga je kamperen? 
Zo ja, welke dagen:  VR   ZA   ZO

 

 

Aantal Volw.

   Aantal Kind.

Rijden in Bilstein

 

Geef aan op welke dagen je wil rijden: VR   ZA   ZO

Voorkeur Trial- klasse:

 

Blauw:

Rood:

Zwart:

 

 

Opmerkingen:

 

Vanwege de onderstaande Vrijwaringsverklaring bent u verplicht alle
met een * gemarkeerde velden in te vullen.
Dit geldt zowel voor JCN-Leden danwel Niet-JCN-Leden.
 

 

Vrijwaringsverklaring

Bovenstaande/Ondergetekende, als deelnemer aan de JEEP®Academy te houden op

Weekend 6-8 september 2013 te Bilstain, België,

welke door JEEP CLUB NEDERLAND (JCN) wordt georganiseerd, verklaart middels ondertekening/accoord van deze verklaring dat:

  • hij/zij in het bezit is van een geldig rijbewijs;
  • hij/zij de auto, zichzelf en alle inzittenden voldoende verzekerd heeft; bij deze verzekering mag geen sprake zijn van uitsluiting van offroad activiteiten,
  • hij/zij alle wettelijke bepalingen inzake weggebruik en besturing van een voertuig op de openbare weg zal naleven;
  • hij/zij JCN en/of terreineigenaren absoluut nooit aansprakelijk kan en zal stellen voor eventuele schade en/of gevolgschade of gevolgen van mogelijke ongevallen, hoe dan ook ontstaan (direct en indirect, materieel en immaterieel);
  • hij/zij iedere vorm van schade tijdens het evenement, veroorzaakt door hem/haar, voor eigen risico en rekening neemt;
  • hij/zij geheel voor eigen rekening en op eigen risico deelneemt aan het evenement en persoonlijk aansprakelijk is voor de door hem/haar toegebrachte schade aan personen, eigendommen van derden en/of het terrein;
  • schade veroorzaakt tijdens het bergen van een voertuig voor risico en rekening van de eigenaar van het te bergen voertuig zal zijn;
  • hij/zij te allen tijde de aanwijzingen van de organisatie onmiddellijk en stipt zal opvolgen;
  • hij/zij weet dat JCN zich het recht voorbehoudt om het aantal deelnemende voertuigen te beperken of een inschrijving te weigeren;
  • hij/zij weet dat JCN aanvullende veiligheidsregels kan en mag stellen indien de situatie dat vereist en dat hij/zij deze zal volgen;
  • hij/zij te allen tijde de aanwijzingen van organisatieleden of door haar aangewezen officials zal opvolgen;
  • hij/zij de bepalingen accepteert van de “Groene Code” zoals deze laatstelijk is opgesteld en uitgegeven door de Federatie Nederlandse Terreinauto Clubs.(FNTC).

Zeker wetend dat ik bovenstaande regels heb gelezen en deze ter wille van mijn persoonlijke veiligheid en die van anderen accepteer en mij er aan zal houden, teken ik:

Bovenstaande inschrijver gaat accoord met getoonde Vrijwaringsverklaring: * Datum: 6 sept. 2013

BIJ NIET NALEVING VAN DE BEPALINGEN VAN DE ONDERHAVIGE VERKLARING IS DE ORGANISATIE BEVOEGD DE DEELNEMER VAN VERDERE DEELNAME AAN HET EVENEMENT UIT TE SLUITEN, WAARBIJ O.A. DE JEEPERSCARD EN DE RAAMSTICKER ZULLEN WORDEN INGENOMEN .