Inschrijfformulier  Jubileum Weekend 7-8-9-sept. 2012
logoJeepclub1

Lidnummer

 

   Uw lidn. is tevens uw startnummer.

 

Volledige naam

 

Straat + Huisnr.*

 

Postcode + Woonplaats

 

Emailadres

 

(Mob.)telefoonnummer

 

  bv 06-12345678

 

 

 

 

Model Jeep/Type

 

Kenteken

 

Rijbewijs nummer

 

Verzekerings Polis nr.

 

Verz. Maatschappij

 

 

 

 

Aantal Volwassenen

 

Aantal Kind. tot 15 jaar

 

 

Voorkeur Trial- klasse:

 

Blauw:

Rood:

Zwart:

 

 

 

 

Inschrijving:
Ondergetekende neemt als volgt deel aan het Jubileum weekeind van
vrijdag 7 t/m zondag 9 september 2012:
(Inschrijving geld voor 1 Jeep! Dus 2 Jeeps, 2 inschrijvingen enz.)

Calculator 

Mini Calculator

Deelname evenement volledig weekend per jeep
Met bestuurder Incl bbq zaterdag avond

 

à € 100,00

€ 

 

 

 

 

Extra volwassene incl bbq zaterdag avond
kind (t/m16 jaar) incl bbq op zaterdag avond

 x
 x

€   40,00
€   10,00

€ 
€ 

 

 

 

 

Extra catering:

 

 

 

Volwassen

 

 

 

Ontbijt € 8,00 per dag P.P.
Soep / Pasta buffet vrijdag avond € 15,50 P.P.

 x
 x

€   8,00
€ 15,50

€ 
€ 

 

 

 

 

kinderen tot 15 jaar

 

 

 

Ontbijt € 4,00 per dag P.P.
Soep / Pasta buffet vrijdag avond € 8,00 P.P.

 x
 x

€   4,00
€   8,00

€ 
€ 

 

 

 

________

 

 

Totaal

€ 

Totale kosten te voldoen middels overmaking op bankrekening
Rabo bank 32.16.62.814 onder vermelding van
Jubileum 2012, Lidnummer, en naam.
(Iban: NL22 RABO 0321 6628 14 BIC: RABONL2U)

Na ontvangst
van dit inschrijfformulier en de inschrijvingsgelden wordt de bevestiging met reglement toegezonden. De bevestiging zal tevens als entreeticket voor het evenemententerrein gelden en dient bij aankomst te worden getoond.

 

 

 

 

 

 

 

Opmerkingen:

 

Datum:   

 

   Ingeschrevene gaat met bovenstaande accoord.