Inschrijfformulier
Dutch JeepCamp 2-5 juni 2017

logoJeepclub

Inschrijving Gesloten!


Gebruik dit formulier voor de inschrijving van 1 Jeep!
Wilt u met meerdere Jeeps deelnemen, gebruik dan meerdere inschrijfformulieren!

Dit is noodzakelijk voor de Vrijwaringsverklaring (Naam, Model Jeep, Kenteken enz.)
 

Lidnummer*

 

Uw lidn. is tevens uw startnummer. (Geen lid? Vul 3x een nul in!)

Aantal Personen*

 

 Vul hier in met hoeveel personen u in totaal komt.

 

 

 

 

Volledige naam*

 

Straat + Huisnr.*

 

Postcode + Woonplaats*

 

Uw emailadres*

 

Verifieer uw emailadres*

 

Mobiel-nummer*

 

voorbeeld: 06-12345678

 

 

 

Model Jeep*

 

Kenteken*

 

 

 

 

 

Voorkeur Trial-klasse*

 

Blauw

Rood

Zwart

 

 

 

 

Samenstelling*

 

  Aantal volw. 18 jaar en ouder
  Aantal oudere kinderen 16-17 jaar
  Aantal kinderen 11-15 jaar
  Aantal kinderen 7-10 jaar
  Aantal kinderen 4-6 jaar

 

Overnachten Camping*

 

 

Let op!    bij Blokhut: zelf - voor eigen kosten - opgeven bij Sportlandgoed
(0591-314654); vermelden Dutch Jeep Camp voor speciaal arrangement)

 

 

 

 

De T-shirts voor ons evenement zijn inmiddels besteld,
met een beperkte aantal extra.
Door uw late inschrijving kan het dus voorkomen
dat de door u opgegeven maat niet (meer) aanwezig is.

 

 

 

 

 

 

 

Maat Gratis DJC T-shirt*

 

Maat:   GRATIS (Damesmaat t/m XXL)

 

 

 

 

 

 

 

Extra te bestellen DutchJeepCamp T-shirt (€10,--)

 

 

Heren:

Maat:   Aantal:   +  Maat:   Aantal:

 

 

Dames:

Maat:   Aantal:   +  Maat:   Aantal:

 

 

Kinderen:

Maat:   Aantal:   +  Maat:   Aantal:

 

 

 

 

 

 

 

Kostenberekening*

 

Alleen voor JEEPCLUB LEDEN

 

 

1 Jeep (incl. 2 volwassenen)

 

€       115,--

Het inschrijfformulier geldt voor 1 Jeep!

U kunt dus maar voor 1 Jeep inschrijven!!!

2 Jeeps =
2x formulier invullen!

Bereken zelf de totale kosten uit vul het Totaal-bedrag rechts in!

Het * is vermenigvuldigen!

0
7 8 9 /
4 5 6 *
1 2 3 -
0 +/- . +
C
=

 

Extra volw. incl. kind. 16 jaar en ouder

  x €  30,--

€  

 

Kinderen 4 t/m 15 jaar

  x €  15,--

€  

 

Aantal honden

  x €   6,--

€  

 

Totaal extra DJC T-shirts

  x €  10,--

€  

 

 

 

 

 

   --------------

 

U bent een NIET-lid, vul dan een "0" in.    Vul hier het totaal in:  

€  

 

 

 

 

 

 

 

Alleen voor NIET LEDEN

 

1 Jeep (incl. 2 volwassenen)

 

€      160,--

 

Extra volw. incl. kind. 16 jaar en ouder

  x €  40,--

€  

 

Kinderen 4 t/m 15 jaar

  x €  15,--

€  

 

Aantal honden

  x €   6,--

€  

 

Totaal extra DJC T-shirts

  x €  10,--

€  

 

 

 

 

 

   --------------

 

U bent een JCN-lid, vul dan een "0" in.    Vul hier het totaal in:  

€  

 

Het totaalbedrag overmaken op bankrekeningnr. NL22RABO 0321 6628 14 van
Jeep Club Nederland, onder vermelding van DJC 2017 en lidmaatschapsnummer.
Na betaling van de deelnamekosten is de aanmelding definitief.
Sluitdatum voor de betalingen: 30 mei 2017.

 

 

 

 

JeepAssist*

 

Wilt u mee helpen met de opbouw of gedurende het evenement geef het dan hier aan
Dan nemen wij contact met u op.

 

 

 

 

Opmerkingen:

 

Vanwege de onderstaande Vrijwaringsverklaring bent u verplicht
alle met een * gemarkeerde velden in te vullen.
Dit geldt zowel voor JCN-Leden danwel Niet-JCN-Leden.


Vrijwaringsverklaring

Bovenstaande/Ondergetekende, als deelnemer aan het JeepCamp te houden op:

Dutch JeepCamp 2-5 juni 2017,
Sportlandgoed, Zwartemeer, Drenthe

welke door JEEP CLUB NEDERLAND (JCN) wordt georganiseerd, verklaart middels ondertekening/accoord van deze verklaring dat:

  • Hij/zij in het bezit is van een geldig rijbewijs;
  • Hij/zij de auto, zichzelf en alle inzittenden voldoende verzekerd heeft, bij deze verzekering mag geen sprake zijn van uitsluiting van offroad activiteiten;
  • Hij/zij alle wettelijke bepalingen inzake weggebruik en besturing van een voertuig op de openbare weg zal naleven;
  • Hij/zij JCN en/of terreineigenaren absoluut nooit aansprakelijk kan en zal stellen voor eventuele schade en/of gevolgschade of gevolgen van mogelijke ongevallen, hoe dan ook ontstaan (direct en indirect, materieel en immaterieel);
  • Hij/zij iedere vorm van schade tijdens het evenement, veroorzaakt door hem/haar, voor eigen risico en rekening neemt;
  • Hij/zij geheel voor eigen rekening en op eigen risico deelneemt aan het evenement en persoonlijk aansprakelijk is voor de door hem/haar toegebrachte schade aan personen, eigendommen van derden en/of het terrein;
  • Schade veroorzaakt tijdens het bergen van een voertuig voor risico en rekening van de eigenaar van het te bergen voertuig zal zijn;
  • Hij/zij te allen tijde de aanwijzingen van de organisatie onmiddellijk en stipt zal opvolgen;
  • Hij/zij weet dat JCN zich het recht voorbehoudt om het aantal deelnemende voertuigen te beperken of een inschrijving te weigeren;
  • Hij/zij weet dat JCN aanvullende veiligheidsregels kan en mag stellen indien de situatie dat vereist en dat hij/zij deze zal volgen;
  • hij/zij ten allen tijde de aanwijzingen van organisatieleden of door haar aangewezen officials zal opvolgen;
  • Hij/zij de bepalingen accepteert van de “Groene Code” zoals deze laatstelijk is opgesteld en uitgegeven door de Federatie Nederlandse Terreinauto Clubs.(FNTC).
  • Hij/zij geeft toestemming voor het maken en publiceren van afbeeldingen/film opnames door iedere aanwezige persoon op het evenement. Deze opnames mogen zonder beperkingen worden gebruikt voor elke vorm van publicaties/promotie.
  • Hij/zij geeft toestemming voor het gebruik van multimedia in de ruimste zin van het woord, met hem/haar of zijn/haar voertuig hierop afgebeeld. Deze afbeeldingen mogen door de JeepClub zonder aanvullende voorwaarde gebruikt/gepubliceerd worden.
  • Hij/zij zich uitsluitend zal ophouden in de aangewezen gebieden en ruimten van het evenemententerrein.
  • Het betreden van het offroad terrein van sportlandgoed is geheel op eigen risico.
  • Hij/zij te allen tijde als bestuurder van een motorvoertuig geen alcohol en/of drugs te hebben gebruikt;
  • De door JCN aan u geleverde roadbooks, zijn niet meer en niet minder dan een routebeschrijving van één of meerdere door u, op eigen verantwoording en gelegenheid, te rijden routes. Dit geldt zowel voor de asfaltroutes als de routes met de nadruk op onverhard. Houdt u derhalve aan de verkeersregels en rijdt alleen of in kleine groepen.
  • De organisator kan niet aansprakelijk worden gesteld voor het door u verkeerd interpreteren van het roadbook. Mogelijke bekeuringen, inbeslagnames of schade aan mens en/of materieel kunnen niet worden verhaald op de organisator. Rijden van de routes is voor eigen risico en verantwoording. Deelnemers dienen zich er van bewust te zijn dat hun WA/Casco verzekering mogelijk geen dekking biedt tegen schade of letsel bij zichzelf of derden.
  • Het is de organisator niet bekend dat de route op enige plaats niet over openbare wegen en of paden voert, doch zij kan dit niet garanderen

Zeker wetend dat ik bovenstaande regels heb gelezen en deze ter wille van mijn persoonlijke veiligheid en die van anderen accepteer en mij er aan zal houden, teken ik:

Inschrijver gaat accoord met getoonde Vrijwaringsverklaring: * Datum: 2-5 juni 2017

BIJ NIET NALEVING VAN DE BEPALINGEN VAN DE ONDERHAVIGE VERKLARING IS DE ORGANISATIE BEVOEGD DE DEELNEMER VAN VERDERE DEELNAME AAN HET EVENEMENT UIT TE SLUITEN, WAARBIJ O.A. DE JEEPERSCARD EN DE RAAMSTICKER ZULLEN WORDEN INGENOMEN .