Naam:............................................................. Voornaam:.................................................

Adres:................................................................................................................................

Postcode/Plaats:................................................................................................................

Gsm:...................................... Fax:............................. E-mail:...........................................

Model Jeep:.....................................Type:...................................Kenteken:....................

Ondergetekende neemt deel aan het "Strand spektakel Brouwersdam".

Kostenopgave :

Ledeninschrijfgeld per jeep voor zondag 9 mei 2004 Aantal personen voor BBQ zaterdagavond 8 mei 2004: ..... x € 10,-	€ .......,- € .......,-
Totaal inschrijfgeld	€ .......,-

NB: Niet leden van Jeep Club Nederland dienen zich rechtstreeks voor deelname aan het evenement aan te melden bij 4x4 zeeland: www.zeeland4x4.nl

De kosten dienen vooraf te worden voldaan voor 1 mei 2004 middels overmaking op bankrekening 32.16.62.814 te name van Jeep Club Nederland onder vermelding van je
lidnummer en Brouwersdam.


Datum:............................................. Handtekening:.........................................................