Naam:............................................................. Voornaam:.....................................................

Adres:.......................................................................................................................................

Postcode/Plaats:.....................................................................................................................

Tel/Fax: ........................................................ Email: .............................................................

Jeep: .............................................................. Kenteken: ......................................................

E-mail adres: 
Wij willen jullie dringend verzoeken je e-mail adres te controleren op juistheid of bij niet vermelding deze aan ons op te geven. Mocht je niet zelf over een adres beschikken, dan verzoeken wij je ons een adres te verstrekken middels welke wij je indirect kunnen bereiken. De reden voor dit verzoek is gelegen in de omstandigheid dat wij voor onze communicatie in toenemende mate gebruik willen en zullen maken van het internet.

Kostenopgave :

• Inschrijfgeld per jeep bedraagt € 25,- (toeslag niet-leden € 10,-)
• Gratis koffie ed. met kerststol voor 2 personen bij ontvangst en frisdrank voor de kinderen,
  De kosten dienen te worden voldaan bij aanmelding op de startlocatie

Handtekening :                                                                         Datum :

 

……………………………                                                         ..................................................