Naam:............................................................. Voornaam:.................................................

Adres:................................................................................................................................

Postcode/Plaats:.........................................................................Tel/Fax: .........................

Jeep: .............................................................. Kenteken: .................................................

Ondergetekende neemt deel aan de Jeep®Academy Kaatsheuvel op zondag 3 oktober a.s.
De deelnemer wordt bij voorkeur op genomen in een groep met de kwalificatie:

 Standaard* / Gevorderd* / Extreem* (* Doorhalen wat niet van toepassing is)

De kosten bedragen € 25,- per jeep en zullen bij inschrijving contant worden voldaan

Handtekening :                                                                         Datum :

 

……………………………                                                         ..................................................