Naam:............................................................. Voornaam:.....................................................

Adres:.......................................................................................................................................

Postcode/Plaats:.....................................................................................................................

Tel/Fax: ........................................................ Email: .............................................................

Jeep: .............................................................. Kenteken: ......................................................

Ondergetekende neemt deel aan de “Wilde Drenthe Route” op zon. 10 oktober 2004. 

Kostenopgave: 
Inschrijfgeld per jeep € 15,- inclusief koffie of thee met onstuimige bijlage voor twee personen en fris voor de kinderen.             
De lunch kun je zelf naar behoefte invullen, in het “Road-book” zijn verschillende lunchplaatsen herkenbaar met een “R“ opgenomen.

De kosten voor het stampot- en stoofpotbuffet bedragen:	€ 28,--	per persoon
	€ 12,--	per kind tot 13 jaar

Inschrijving:

Deelnemende jeep:				€	15,-
Deelnemers:	aantal  ……. à	€ 28,--	=	€	.............
Deelnemers < 13 jaar:	aantal  ……. à	€ 12,--	=	€	.............
					------------
Totaal kosten (te voldoen bij aanmelding op	de startlocatie)			€	.............
					=======

Start en eindlocatie:     Café-restaurant Moorman in ERM (Bij Emmen)

Handtekening :                                                                         Datum :

 

……………………………                                                         ..................................................