Fax-aanmelding : 0313-632727

Lidnummer: .....................

Naam: ………………………………….. Voornaam: ……………………..............................

Adres: ………………………………………………………………………..............................

Postcode/Plaats: ……………………………….……………………………...........................

Telefoon: ….………………………..…........... Fax: ……………………………....................

E-mail: …..……………………………………………………………………..... ......................

Model Jeep: …………………..........................   Kenteken: …......   -  …....…   -   …....…


Ondergetekende neemt deel aan de “Jeep®Academy” te Heerde.

Kostenopgave :
• Inschrijfgeld per jeep bedraagt € 25,- (toeslag niet-leden € 10,-)    
• Gratis koffie ed. met kerststol voor 2 personen bij ontvangst,
• Lunch met soep en broodjes € 6,- per persoon, (zie onderstaande reservering)
  (Kinderen < 12 jaar : gratis lunch)

De kosten dienen te worden voldaan bij aanmelding op de startlocatie

Reservering lunch :
Lunch volwassene  à € 6,-- per persoon       aantal      ………  x
Lunch kinderen < 12 jaar                              aantal      ………  x


Datum: ……………………….  Handtekening: ………………………………….