logoJeepclubnew5logoJeepclubnew6
Inschrijfformulier
JeepAcademy Heerde 21 december 2019

 


Gebruik dit formulier voor de inschrijving van 1 Jeep!
Wilt u met meerdere Jeeps deelnemen, gebruik dan meerdere inschrijfformulieren!

Dit is noodzakelijk voor de Vrijwaringsverklaring (Naam, Model Jeep, Kenteken enz.)
Vanwege de onderstaande Vrijwaringsverklaring en(JCN)-Organisatie bent u
verplicht alle met een * gemarkeerde velden in te vullen.
Dit geldt zowel voor(JCN-Leden danwel Niet-(JCN-Leden.
 

 

 

 

Lidnummer*

 

  Uw lidn. is tevens uw startnummer. ( Geen Lid? Vul 3x een 0 in! )

Aantal Personen*

 

   Vul hier in met hoeveel personen u in totaal komt.

 

 

 

Volledige naam*

 

Uw emailadres*

 

Verifieer uw emailadres*

 

Mobiel-nummer*

 

voorbeeld: 06-12345678 of 0049-1234567890

 

 

 

Model Jeep*

 

Kenteken*

 

  <<< inclusief streepjes of spaties

 

Evenementenregeling (zie uitnodiging)
Als u gebruik wil maken van de evenementenregeling en het door ons wil laten verwerken vul dan onderstaande vragen in:

Kenteken

 

   (inclusief streepjes of spaties)

Bouwjaar

 

Datum toelating

 

   Vul hier de datum in van de eerste toelating tot de weg.

Houder voertuig

 

   Op wiens naam staat het kenteken.

Aantal dagen

 

   dagen in dat u gebruik wil maken van de Evenementenregeling.

 

 

 

 

Voorkeur Trial-klasse*

 

Groen   Blauw   Rood   Zwart  

4x4 ervaring*

 

  Vul het aantal jaar ervaring in!

 

 

 

 

 

Deelname Academy:

Aantal volwassenen*

 

   Vul het aantal volwassenen in! (van 12 jaar en ouder)

Aantal kinderen*

 

   Vul het aantal kinderen in! (tot 12 jaar)

 

 

 

 

 

Deelname Buffet:

Aantal volwassenen*

 

   Vul het aantal volwassenen in! (van 12 jaar en ouder) € 12,50 p.p.

Aantal kinderen*

 

   Vul het aantal kinderen in! (tot 12 jaar) € 7,50 p.p.

 

JeepAssist

 

   Vrijdag van 9-16 uur en/of zaterdag vanaf 8.30 uur.

 

Garage Sale

 

 

 

 

 

Opmerkingen:

 

 


Vrijwaringsverklaring

Bovenstaande/Ondergetekende, als deelnemer aan het JeepEvenement te houden op:

JeepAcademy 21 december 2019, Heerde

welke door JEEPCLUB NEDERLAND (JCN) wordt georganiseerd, verklaart middels ondertekening/accoord van deze verklaring dat:

 

  • Hij/zij in het bezit is van een geldig rijbewijs;
  • Hij/zij de auto, zichzelf en alle inzittenden voldoende verzekerd heeft, bij deze verzekering mag geen sprake zijn van uitsluiting van offroad activiteiten;
  • Hij/zij alle wettelijke bepalingen inzake weggebruik en besturing van een voertuig op de openbare weg zal naleven;
  • Hij/zij JCN)en/of terreineigenaren absoluut nooit aansprakelijk kan en zal stellen voor eventuele schade en/of gevolgschade of gevolgen van mogelijke ongevallen, hoe dan ook ontstaan (direct en indirect, materieel en immaterieel);
  • Hij/zij iedere vorm van schade tijdens het evenement, veroorzaakt door hem/haar, voor eigen risico en rekening neemt;
  • Hij/zij geheel voor eigen rekening en op eigen risico deelneemt aan het evenement en persoonlijk aansprakelijk is voor de door hem/haar toegebrachte schade aan personen, eigendommen van derden en/of het terrein; schade veroorzaakt tijdens het bergen van een voertuig voor risico en rekening van de eigenaar van het te bergen voertuig zal zijn;
  • Hij/zij te allen tijde de aanwijzingen van de organisatie onmiddellijk en stipt zal opvolgen;
  • Hij/zij weet dat JCN)zich het recht voorbehoudt om het aantal deelnemende voertuigen te beperken of een inschrijving te weigeren;
  • Hij/zij weet dat JCN)aanvullende veiligheidsregels kan en mag stellen indien de situatie dat vereist en dat hij/zij deze zal volgen;
  • Hij/zij ten allen tijde de aanwijzingen van organisatieleden of door haar aangewezen officials zal opvolgen;
  • Hij/zij de bepalingen accepteert van de “Groene Code” zoals deze laatstelijk is opgesteld en uitgegeven door de Federatie Nederlandse Terreinauto Clubs.(FNTC).
  • Hij/zij geeft toestemming voor het maken en publiceren van afbeeldingen/film opnames door iedere aanwezige persoon op het evenement. Deze opnames mogen zonder beperkingen worden gebruikt voor elke vorm van publicaties/promotie.
  • Hij/zij geeft toestemming voor het gebruik van multimedia in de ruimste zin van het woord, met hem/haar of zijn/haar voertuig hierop afgebeeld. Deze afbeeldingen mogen door de JeepClub Nederland zonder aanvullende voorwaarde gebruikt/gepubliceerd worden.

 

Zeker wetend dat ik bovenstaande regels heb gelezen en deze ter wille van mijn persoonlijke veiligheid en die van anderen accepteer en mij er aan zal houden, teken ik:

Inschrijver gaat accoord met getoonde Vrijwaringsverklaring: * Datum: 21 dec. 2019

BIJ NIET NALEVING VAN DE BEPALINGEN VAN DE ONDERHAVIGE VERKLARING IS DE ORGANISATIE BEVOEGD DE DEELNEMER VAN VERDERE DEELNAME AAN HET EVENEMENT UIT TE SLUITEN, WAARBIJ O.A. DE JEEPERSCARD EN DE RAAMSTICKER ZULLEN WORDEN INGENOMEN.